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2005年11月15日
当院口臭外来受診を希望される方へ
口臭外来受診を希望される方は、次の各事項をメールまたはFaxしてください。
どちらもできない場合は郵送でも可です。
氏名（ふりがな）
郵便番号および住所
年齢
メールアドレスおよびFAX番号
（なければ結構です）
電話番号および携帯電話番号
コメント
（コメント欄には、受診日時などについて、希望があればお教えください。）
生活調査表はFAXあるいは郵送でお送りしております。
いずれかをお選びください。
調整のうえ受診日時が決まりましたら、当院よりお知らせ致します。
※保険証と生活調査表（初診日から逆算して1週間前からを記入）は初診日に必ずご持参ください。
投稿者 hori : 2005年11月15日 23:27
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